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L’assistenza domiciliare
ai pazienti
Cronici Complessi Fragili

Oggi in Lombardia sono 325.000 i malati Cronici Complessi Fragili. Persone per lo più anziane, colpite da una o più patologie croniche, che necessitano di un monitoraggio medico assistenziale costante.
A queste persone, che vengono segnalate dall’ospedale, VIDAS ha deciso di offrire un servizio di assistenza domiciliare gratuito 7 giorni su 7, 24 ore su 24.

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A chi si rivolge l’assistenza

I malati Cronici Complessi Fragili (CCF) sono pazienti eligibili a cure palliative affetti da una o più patologie croniche a rischio di riacutizzazione.

Hanno necessità di monitoraggio continuo finalizzato a gestire possibili complicanze. Sono esposti a rischio di riospedalizzazione se non correttamente supportati al domicilio.

Richiedono una presa in carico da parte di un’équipe multiprofessionale e presentano spesso anche una fragilità di tipo sociale.

Il servizio di assistenza CCF

Il servizio di assistenza si attiva su segnalazione dell’ospedale e prevede la presa in carico da parte di una micro-équipe di base formata da medico, infermiere e assistente sociale: tre figure fondamentali per garantire una risposta a tutti i bisogni del malato cronico, complesso, fragile, con la possibilità di attivare altri professionisti e volontari.

Il nostro intervento, secondo i criteri del DL del 2024 che prevede cure palliative anche per pazienti anziani e non autosufficienti, include:

  • Disponibilità telefonica medico-infermieristica h24 e visite domiciliari di frequenza variabile sulla base della necessità e in caso di emergenza.
  • Utilizzo di strumenti di telemedicina per il monitoraggio a distanza di parametri vitali e teleconsulto.
  • Collaborazione continua con i medici di base e coinvolgimento degli specialisti, tra cui ad esempio cardiologi, pneumologi, nefrologi.
  • Formazione ai caregiver su come prendersi cura dei propri cari.
Come assistere una persona malata in casaCome assistere una persona malata in casa

L’équipe a domicilio

Riportare il luogo della cura dall’ospedale al territorio offre numerosi e concreti benefici che consentono di migliorare la qualità della vita dei pazienti e dei familiari.

Attraverso l’intervento delle nostre équipe, il progetto ha l’obiettivo di:

  • rispondere rapidamente ai bisogni sanitari, grazie alla reperibilità di un medico e di un infermiere sempre pronti ad intervenire;
  • farsi carico degli aspetti di fragilità sociale, supportando il paziente e la famiglia e orientandoli verso servizi territoriali specifici;
  • garantire un monitoraggio costante delle condizioni cliniche, anche grazie a strumenti di telemedicina e teleconsulto.
  • ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso e le riammissioni in ospedale.

L’assistenza socio-sanitaria al paziente CCF viene adattata al suo bisogno e a quello del nucleo familiare, con diversi livelli di intensità assistenziale:

  1. Alta intensità: 2 visite settimanali del medico e dell’infermiere
  2. Bassa intensità: 1 visita settimanale del medico e dell’infermiere
  3. Bassissima intensità: 1 visita quindicinale del medico e dell’infermiere
Scopri le nostre équipe multidisciplinari

La storia di Umberto

“Mio papà Umberto ha 82 anni e un mieloma multiplo. Dopo 56 giorni di ricovero ospedaliero è tornato a casa con diverse difficoltà nel movimento e un deficit cognitivo. Era molto affaticato e ci riconosceva a stento. È stato preso in carico nell’ambito del progetto Cronici Complessi Fragili di VIDAS e dopo due mesi di assistenza al domicilio oggi sta meglio.”

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“Mio papà, un paziente cronico complesso fragile, dopo 56 giorni di ricovero ospedaliero – a causa di alcune patologie e del COVID – è tornato a casa con diverse difficoltà nel movimento e un deterioramento di tipo cognitivo. Dopo due mesi di assistenza da parte di VIDAS al domicilio oggi sta meglio. Il medico e l’infermiera sono entrati in punta di piedi nella nostra famiglia con una valigia di professionalità, empatia e umanità.”

Silvia
Figlia di un paziente CCF

“L’idea innovativa di questo progetto è quella di diventare, insieme al Medico di Medicina Generale, un riferimento clinico-sanitario e sociale per il paziente e per la sua famiglia. Il rapporto con loro si sviluppa nel corso di un’assistenza di lunga durata e richiede per questo una capacità ancora più forte di esserci, di stare nella relazione. E VIDAS può farlo.”

 

Gianmaria Brambilla
Medico Progetto CCF
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