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I Pazienti Cronici Complessi Fragili (CCF)

L’aumento delle aspettative di vita e l’invecchiamento della popolazione hanno portato ad una graduale cronicizzazione delle malattie, che sempre più spesso accompagnano i malati per molti anni della loro vita. A sua volta l’emergenza Covid ha evidenziato la fragilità della risposta territoriale e la necessità di sviluppare una rete domiciliare di professionisti sociosanitari a servizio e a tutela dei Pazienti Cronici Complessi Fragili, soprattutto anziani che sempre più spesso necessitano di un supporto concreto e costante, come quello offerto da VIDAS attraverso il Progetto Fragilità.

Chi sono i pazienti cronico complessi fragili

Si definiscono cronici, complessi, fragili (CCF) i pazienti con una o più patologie croniche e un quadro clinico tendenzialmente stabilizzato, ma che necessitano di un monitoraggio clinico e di un’assistenza multidisciplinare continuativa, sia sanitaria sia sociale, psicologica e assistenziale.

I pazienti cronici, complessi e fragili hanno una prognosi presunta inferiore ai due anni e sono soggetti ad una serie di valutazioni tecniche attraverso strumenti come la scala CIRS per la valutazione della comorbosità e la scala BRASS sul rischio medio/alto dopo la dimissione. In ogni caso si tratta prevalentemente di pazienti anziani che accedono frequentemente a ricoveri ospedalieri a cui seguono non di rado un nuovo accesso al Pronto Soccorso e talvolta un successivo ricovero. L’emergenza Covid-19 ha evidenziato la fragilità della risposta territoriale soprattutto per quanto riguarda queste persone: per questi pazienti, infatti, il ricovero e le riammissioni in ospedale potrebbero essere rischiose e andrebbero limitate a favore di una rete domiciliare integrata, anche se possibile attraverso nuovi strumenti come la telemedicina.

La crescita della cronicità in Italia

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità oltre l’80% dei costi in Sanità sono assorbiti dalla cura delle cronicità,che con la loro crescita esponenziale rappresentano la vera sfida nei paesi industrializzati. Lo sono a maggior ragione perché accompagnano le persone per un tratto lungo della loro esistenza, anche in relazione al progressivo invecchiamento della popolazione.

Questo contesto sociale, aggravato ulteriormente dalla pandemia, ha fatto emergere l’urgente bisogno di una rete domiciliare di professionisti sociosanitari a servizio e tutela dei pazienti più fragili: un servizio di cure palliative domiciliari, organizzato per offrire una rete di assistenza capillare con medici e infermieri attivi 24 ore su 24 e integrati in équipe multidisciplinari, ha la forza organizzativa e la competenza per rispondere a bisogni complessi come quelli rilevabili in questi pazienti. L’attuale frammentazione dell’offerta di servizi sociosanitari e la sua impostazione “ospedalo-centrica” mal si conciliano infatti con la complessità della domanda di salute espressa dai pazienti cronici complessi e fragili (CCF).

Assistenza domiciliare ai pazienti cronici complessi fragili: il Progetto Fragilità

È proprio dalla profonda conoscenza dei bisogni dei pazienti fragili e dallo scopo principale di VIDAS di migliorare la loro qualità di vita che è nato il progetto pilota denominato “Progetto Fragilità”, ossia l’attivazione di un’assistenza domiciliare per i pazienti cronici complessi fragili. Il progetto prevede la costruzione di una rete che comprende anche l’ospedale inviante e che permette una presa in carico globale da parte di un’équipe multidisciplinare, la reperibilità medico-infermieristica h24, un monitoraggio telefonico costante e un’intensità di visite domiciliari variabile in base al quadro clinico. È prevista inoltre la collaborazione con i Medici di Medicina Generale (MMG) e la disponibilità di specialisti di branca per consulenze specifiche, nonché di volontari esperti nella “relazione di aiuto”.

Questo intervento sperimentale presuppone quindi l’integrazione tra gli specialisti ospedalieri, l’assistenza domiciliare VIDAS, la medicina di base e gli altri servizi del territorio al fine di rispondere ai bisogni dei pazienti CCF non solo in ambito clinico, ma anche in quello psicologico, sociale e assistenziale.

Il “Progetto Fragilità” di VIDAS si prefigge di raggiungere alcuni importanti obiettivi, quali:

Secondo questo modello, l’ospedale risulta essere una soluzione inadeguata e un ambito di pericolosa esposizione a infezioni virali e batteriche, non ultimo il Covid 19, per i pazienti fragili, e pertanto è preferibile per questa categoria di malati spostare il centro della cura nel territorio, potenziando la rete domiciliare.

Grazie alla sua esperienza in cure palliative, VIDAS ha una competenza tale da poter rispondere ai loro bisogni complessi con un’offerta diversificata e strutturata che prevede:

Un progetto ambizioso quindi, che rappresenta una soluzione efficace per rispondere ai crescenti bisogni legati alla cronicità rispetto alle risposte assistenziali attualmente esistenti sul territorio.

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