Il progetto Cronici Fragili Complessi raccontato dai nostri partner

Di Moreno Tresoldi, Responsabile reparto Medicina Generale e Cure Avanzate dell’Ospedale San Raffaele di Milano

Abbiamo presenti le necessità dei nostri pazienti e cerchiamo  di  farcene  carico.  Nel  caso di  pazienti fragili perché anziani e co-morbidi [ovvero affetti da  più condizioni patologiche,  spesso  croniche, ndr]  dove  alle  complessità  cliniche  si  aggiungono quelle sociali e territoriali, si può fare la differenza potenziando  l’intensità  di assistenza dando sostegno ai curanti sul territorio.

Questi malati, superata la fase acuta, dimessi dall’ospedale hanno ancora bisogni medici che se adeguatamente supportati a domicilio evitano accessi impropri al Pronto Soccorso dove le risposte finiscono per essere inadeguate. La pandemia da SAR- Cov-2 ha reso evidente la debolezza del territorio e di questo ne eravamo consapevoli così che fin dal 2018 abbiamo identificato un team medico con il compito di occuparsi di malati complessi cronici fragili in modo da calibrare per questi pazienti la continuità assistenziale territoriale.

VIDAS ha rappresentato  per  noi  il  partner  ideale, in virtù della sua esperienza per altre categorie di malati.  Questo consente di garantire una  rete  di assistenza per una categoria di pazienti identificati come  malati  che  hanno  una  prospettiva  di  vita  a due,  tre  anni. 

Il nostro obiettivo non  è  modificare la  prognosi  della  malattia  e  conseguentemente l’aspettativa di vita di queste persone ma migliorare la loro qualità di vita.

Nella fase di realizzazione del progetto abbiamo avuto numerosi incontri collegiali e momenti di formazione per costruire uno scambio efficace tra medici ospedalieri e operatori sul territorio.

I riscontri dei pazienti sono molto positivi. Al momento della dimissione, al colloquio con i pazienti, partecipano un nostro medico, l’assistente sociale e un medico VIDAS. Generalmente la prima reazione è di sorpresa, non sembra vero di avere tanti vantaggi uscendo dall’ospedale. Nel corso dell’assistenza, apprezzano di avere, nell’équipe VIDAS, un punto di riferimento reperibile 24 ore su 24. Per parte nostra, continuiamo a fornire loro prestazioni specialistiche mirate e puntuali.

È una proposta efficace e anche innovativa, che impiega risorse in modo virtuoso, un modello di cui siamo soddisfatti.

Identificare i bisogni assistenziali dei pazienti è semplice ma per costruire una risposta efficace sono indispensabili collaborazioni tra tutte le figure coinvolte medici di medicina generale, ospedalieri e dell’assistenza territoriale (VIDAS) ma anche la sensibilità delle direzioni coinvolte che nel nostro caso hanno permesso di sottoscrivere questa convenzione.